一、辨证论治
1.肝郁湿阻证
此型为肝硬化早期，表现为先有腹胀，后有腹水，脾肿大。病机为肝郁气滞，脾运不健，水湿停滞，湿阻气机。治以疏肝理气，健脾祛湿，宜逍遥散为主化裁，可酌加香附、郁金、佛手、大腹皮、泽泻。胃满不欲食者，可加砂仁、枳壳、焦三仙；湿阻化热，可加白蔻仁、栀子；湿从寒化，可加苍术、桂枝。
2.寒湿困脾证
此型以大便不成形，肤色萎*，喜热畏寒，腹水量较大为特点。病机为肝脾失调，脾虚湿盛，湿邪寒化。治宜健脾温中，通阳利水，佐以理气，宜胃苓汤合实脾饮加减。无*疸者不用茵陈；理气可选香附、郁金、青皮、佛手、砂仁；温脾用干姜、附子；健脾利湿用茯苓、白术、泽泻；腹水甚且便溏者，可加苍术、玉米须、薏苡仁。
3.湿热蕴结证
症见*疸，脘腹胀，小便*赤，舌苔*或厚腻。病机为肝脾失调，脾虚湿盛，湿从热化，湿热互结。治以健脾利湿，理气清热，用茵陈五苓散加减，可酌加郁金、青皮、白蔻仁、栀子、莱菔子。腹胀便秘，脉实有力者，可加大*、牵牛子，但应中病即止，避免过用伤脾；热象消退后，改用茵陈术附汤化裁。
4.肝脾血瘀证
多见于肝硬化晚期，症见腹大坚满，腹部青筋暴露，肝掌，蜘蛛痣，皮下出血点，舌质紫暗，脉弦涩。病机为肝脾失调日久，气滞血瘀，水湿、瘀血阻滞中焦。治以疏肝理气，健脾化瘀，用逍遥散化裁，可选加桃仁、莪术、青皮、郁金、丹皮、三七、炮山甲等理气活血化瘀，猪苓、泽泻、桂枝等温阳利水。
5.肝肾阴虚证
腹胀腹水，心悸失眠，口舌干燥，舌红无苔，脉弦细。多因素体阴虚、嗜酒过度或久病伤阴，致肝肾阴虚，郁而化热，脾虚湿阻。本型患者因病机虚实寒热错杂，治疗较困难。概因健脾利水需温阳，如用桂枝助膀胱气化，则伤阴助热而心烦失眠加重，滋阴清热则伤脾助湿，而使腹胀、腹水加重。可以疏肝健脾、养阴清热为法，选用滋水清肝饮化裁，不宜过用香燥及逐水之品。
6.脾肾阳虚证
临床表现为腹大如鼓，小便不利，大便溏泄，完谷不化，畏寒肢冷，舌体胖大，脉弦细无力。多见于肝硬化晚期，脾肾阳虚，水寒之气不得运化，阳气不能敷布于外，膀胱气化失司。治以健脾温肾，化气行水，宜实脾饮合附子理中汤化裁。
临床上六种证型往往交叉出现，如湿热郁结加肝脾血瘀，肝肾阴虚合肝脾血瘀。
二、应注意的问题
1.肝硬化腹水治疗应注意攻下法的使用
湿热郁结，热邪偏盛者可适当选用攻邪之法，但应中病即止；其他证型不可滥用。
2.注意病情交叉
如肝肾阴虚合并肝脾血瘀，预后往往不良。
3.各型治疗的难易
肝郁湿阻型病理较简单，宜疏肝健脾，治疗较易；寒湿困脾型，病理不矛盾，温阳利水疗效较好；湿热郁结及肝脾血瘀型治疗相对困难，但如辨证准确，治疗得当，亦可收到较好疗效；肝肾阴虚型多见于肝癌，治疗非常困难；脾肾阳虚型多为病变进展到后期，治疗亦很困难。
4.脾肿大的消除
可选用鳖甲煎丸疏肝健脾，软坚散结，长期服用有一定疗效。
5.判断预后
有腹壁、食管、胃底静脉曲张者预后不良。遇到此类患者可在养肝的基础上加活血止血药，如三七粉、云南白药、当归、川芎。肝肾阴虚者预后不良，湿热郁结、面色如灰者预后不良。
6.肝昏迷不同证型的用药区别
肝肾阴虚者多见心烦失眠，用安宫牛*丸；湿热郁结者先有嗜睡，后昏迷，应选苏合香丸。
广而告之：本文选自《国医大师李振华学术传承集》。本
