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下肢浮肿经方医案学习之鳖甲煎丸 [复制链接]

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WINTER

柳少逸医案:男,62岁,年10月5日就诊。

主诉:间断性下肢浮肿,伴胸闷、憋气、呼吸急促4年,加重6个月。肾结石病史10年,曾反复激光碎石10余次。患者7年前于劳累后出现下肢酸沉浮肿,按之凹陷,抬手不起,休息后缓解。当时未予以重视,未经系统检查治疗。4年前自觉体质明显下降,眼前黑花飞舞,测血压/mmHg(1kPa=7.5mmHg)。医院检查示肾功能异常,住院治疗未见好转。年开始出现动则胸闷、气短、憋气,下肢持续浮肿。年5医院住院检查示肾功能衰竭,给予肾透析2次,出院。出院3个月余,出现精神不振,纳呆,时有恶心,呕吐,心慌,胸闷,憋气,腹部胀闷不适。双肾彩超示:左肾萎缩,右肾结石并积水,右侧输尿管上段扩张。肾功能示:尿素氮35g/L,肌酐g/L。刻下症:老年男性,精神萎靡,面色无华,肌肤甲错,下肢浮肿,按之凹陷,抬手不能即起,血压/mmHg,舌暗淡,苔浊腻,舌下静脉暗紫粗长,脉沉弦而细。

证属:肾元不足,枢机不利,气化失司,湿浊内郁,肾络瘀阻。治则:调达气机,益气活血,祛湿化浊,利水消肿,化瘀除石。宗鳖甲煎丸之意易汤化裁。

处方:醋鳖甲12g,柴胡12g,*芩片10g,红参片10g,竹茹15g,桂枝12g,炒白芍12g,赤芍12g,熟大*10g,厚朴10g,芦根15g,葶苈子10g,萹蓄15g,石韦10g,瞿麦15g,射干10g,凌霄花10g,地龙10g,土鳖虫12g,鼠妇10g,当归15g,川芎15g,补骨脂10g,云苓20g,猪苓15g,盐泽泻30g,麸炒白术15g,车前子30g,海金沙10g,鸡内金10g,*芪30g,知母10g,炒桃仁12g,红花12g,丹参15g,牡丹皮10g,茯苓皮20g,大腹皮15g,甘草片10g,大枣10g,生姜10g。水煎,早晚分服。

服药10剂后查肾功能示:尿素氮21g/L,肌酐g/L。服药25剂后查肾功能示:尿素氮15g/L,肌酐g/L,下肢浮肿完全消退。原方加减化裁,治疗2个月,复查肾功能未见明显异常。患者精神好,呼吸通畅,无心慌、胸闷、气短、憋气,纳好,眠好,二便调,舌淡红,苔薄白,脉略沉。

学习经典

《金匮要略》

师曰:疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒,弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。

病疟,以月一日发,当以十五日愈;设不差,当月尽解;如其不差,当云何?师曰:此结为癥瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸。

《绛雪园古方选注》

鳖甲煎丸,都用异类灵动之物,若水陆,若飞潜,升者、降者、走者、伏者咸备焉。但恐诸虫扰乱神明,取鳖甲为君守之,其泄厥阴、破癥瘕之功,有非草木所能比者。阿胶达表熄风,鳖甲入里守神;蜣螂动而性升,蜂房毒可引下;?虫破血,鼠妇走气;葶苈泄气闭,大*泄血闭;赤硝软坚,桃仁破结;乌扇降厥阳相火,紫威破厥阴血结;干姜和阳退寒,*芩和阴退热;和表里则有柴胡、桂枝,调营卫则有人参、白芍;厚朴达原劫去其邪,丹皮入阴提出其热;石苇开上焦之水,瞿麦涤下焦之水;半夏和胃而通阴阳;灶灰性温走气,清酒性暖走血。统而论之,不越厥阴、阳明二经之药,故久疟邪去营卫而着脏腑者,即非疟母,亦可借以截之。按《金匮》惟此丸及薯芋丸药品最多,皆治正虚邪着久而不去之病,非汇集气血之药攻补兼施,未易奏功也。

《温病条辨》

疟久不解,胁下成块,谓之疟母,鳖甲煎丸主之。(下焦篇第五十九条)

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