说到水肿，西医学认为不外乎心、肝、肾代谢失偿的问题，临床上我们的心力衰竭可以看见水肿，肝硬化腹水以及肾病综合征也比较常见，但对于中医来说，也有一套比较完善的辩证法则，很久医院规培的同学分享的一则医案，今日特分享于此，分享之前，我们可以不妨先来温习(反正以后也要考试，你觉得呢？)一下中医水肿的相关知识
p>水肿辨证要点
辨阳水和阴水阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。
辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。
水肿治疗原则
水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“开*门”、“洁净府”三条基本原则。张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略，水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法，对；后世产生了深远的影响，一直沿用至今。根据上述所论，水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳水主要治以发汗、利小便、宜肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。虚实并见者，则攻补兼施。
水肿分证论治
『阳水』
·风水泛滥
症状：浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸痛，小便短少等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如浮肿较甚，此型亦可见沉脉。
治法：疏风清热，宣肺行水。
方药：越婢加术汤。
方用麻*宣散肺气，发汗解表，以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻，以助宣肺利小便消肿之功。若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽，解毒散结，凉血止血；若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风，以助麻*辛温解表之力；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；若见汗出恶风，为卫气已虚，则用防己*芪汤加减，以助卫解表；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍型论治。
鲜浮萍草，数量不拘，煎水洗浴。用于急性肾炎初期，全身浮肿，头面尤剧者。以汗出为佳，汗出后宜避风寒，切勿受凉。
·湿毒浸淫
症状：身发疮痍，甚则溃烂，或咽喉红肿，或乳蛾肿大疼痛，继则眼睑浮肿，延及全身，小便不利，恶风发热，舌质红，苔薄*，脉浮数或滑数。
治法：宜肺解毒，利尿消肿。
方药：麻*连翘赤小豆汤合五味消毒饮。·
前方中麻*、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。
若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛糜烂而分泌物多者，加苦参、土茯苓、*柏；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大*、芒硝。
·水湿浸渍
症状：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病较缓，病程较长。
治法：健脾化湿，通阳利水。
方药：胃苓汤合五皮饮。
前方以白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水；后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化湿，行气利水。若上半身肿甚而喘，可加麻*、杏仁、葶苈子宣肺泻水而乎喘。
·湿热壅盛
症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，或口苦口粘，小便短赤，或大便干结，舌红，苔*腻，脉滑数或沉数。
治法：分利湿热。
方药：疏凿饮子。
方中羌活、秦艽疏风解表，使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿热自消。若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈*丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如大小蓟、白茅根等；若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得平卧，脉弦有力，系胸中有水，可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、木通，以泻肺行水，上下分消；若湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水。
至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈垄”之意。但应慎用，只宜于水势壅盛，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干结，畏食，脉沉有力，正气尚旺，他法无效的患者。此时应抓住时机，急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势，使水邪速从大小便而去，可选用十枣汤。俟水退后，再议调补，以善其后。
黑白丑各65g，红糖g，老姜g，大枣60g，研极细末或捣烂泛丸，每日3次，分3天服完。对于肾病水肿消水效果良好，但不巩固。
『阴水』
·脾阳虚衰
症状：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
治法：温阳健脾，化气利水。
方药：实脾饮。
方中干姜、附子、草果仁温阳散寒化气，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气，大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴、大腹皮理气行水。水湿过盛，腹胀大，小便短少，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻，以增化气利水之力。若症见身倦气短，气虚甚者，可加生*芪、人参以健脾益气。
尚有一种浮肿，由于长期饮食失调，摄人不足，或脾胃虚弱，失于健运，精微不化，而见面色萎*，遍体轻度浮肿，晨起头面肿甚，动久坐久下肢肿甚，能食而倦怠无力，大便或溏，身肿而小便正常或反多，脉软弱。此与上述脾阳虚衰，水溢莫制有所不同，乃由脾气虚弱，清阳不升，转输无力所致，治宜益气升阳，健脾化湿，可用参苓白术散加减。加*芪、桂枝，以助益气升阳化湿之力；阳虚者加附子、补骨脂温肾助阳，以加强气化。并应适当注意营养，可用*豆、花生佐餐，作为铺助治疗，多可调治而愈。
·肾阳衰微
症状：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
治法：温肾助阳，化气行水。
方药：济生肾气丸合真武汤。
肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，故用六味地*丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药配合，则补水中之火，温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍开阴结，利小便，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。
若心悸，唇绀，脉虚或结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若先见心悸，气短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症，则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利水。若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。
本证缠绵不愈，正气日衰，复感外邪，症见恶寒发热，肿势增剧，小便短少，此时可按风水治疗，但应顾及正气虚衰的一面，不可过用表药，以麻*附子细辛汤合五皮饮为主加减，酌加*参、*芪、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。
若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，症见水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口燥咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数，治宜滋补肾阴为主，兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻，以防匡助水邪，伤害阳气，可用左归丸加泽泻、茯苓等治疗。
若肾阴久亏，水不涵木，肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚，症见面色潮红，头晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，步履飘浮无力，或肢体微颤等，治宜育阴潜阳，用左归丸加介类重镇潜阳之品珍珠母、牡蛎、龙骨、鳖甲等治疗。
脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现，而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥，因此健脾与温肾两法常同时并进，但需区别脾肾虚的轻重主次，施治当有所侧重。
水肿日久，瘀血阻滞，其治疗常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意，近代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等，实践证明可加强利尿效果。
许振江，男，66岁-09-04
初诊:胫肿2+月，伴腰酸，皮肤瘙痒，尿*，泡沫尿，偶气短，脉沉弦，舌红淡，微齿痕，附一院诊断：“肾病综合征？肾小球肾炎？”
辩证：精亏气虚水停济生肾气丸合防己*芪汤加减熟地30g山药15g山茱萸15g车前子15g泽泻10g茯苓15g丹皮10g川牛膝15g*芪30g白术15g防己15g肉桂6g*柏10g白茅根30g柴胡10g白芍15g川断15g寄生15g共15剂，日一剂，温服-09-26:胫肿减退，尿频，尿量减少，多泡沫，夜尿3-4次，偶气短，腰酸减轻，仍瘙痒舌淡，微齿痕，脉沉弦守方，去白茅根，加鹿衔草30g，共15剂，日一剂，温服-10-15:胫肿明显消退，尿频、尿急，尿中仍多泡沫，尿中断，尿量减少，夜尿3-4次，伴活动后心累气促。守方，加蝉蜕6g，共15剂，日一剂，温服-11-05:双下肢轻微水肿，余症同前，仍瘙痒，晨起口中异味守4/9方，去*柏，白茅根、续断、寄生加土茯苓30g白蒺藜30g制附片10g萆薢15g共15剂，日一剂，温服-11-21唇红，诸症同前，脉沉弦，舌边红，苔*腻辩证：肾虚胆郁痰浊柴胡25g*芩10g法半夏10g*芩10g合欢皮15g炙甘草6g生姜3片大枣10g*柏10g夜交藤30g苍术6g薏苡仁15g川牛膝15g车前子15g地肤子15g共15剂，日一剂，温服-12-17:近2日又出现双下肢水肿（中度），仍泡沫尿，尿频、尿急、尿不尽、尿中断，偶心悸，舌稍红，脉沉小滑，守守4/9方，去续断、寄生、*柏、白芍加枸杞子15g金樱子15g巴戟天15g乌药10g川木通6g，共15剂，日一剂，温服；按：其人年老体衰，肝肾亏虚，失于濡养，故腰酸，肾阳无力，水气不化。故水肿，肾气不充，膀胱失司，故小便急数。兼见气短，宗气当虚。总之，精亏气虚水停之证，肾虚水肿，与济生肾气丸益阴助阳，利水通淋；气虚水停，与防己*芪汤益气行水。加川断、寄生益肝肾，*柏、白茅根清热通淋，柴胡、白芍疏肝木利小便。济生肾气汤、真武汤、防己*芪汤、防己茯苓汤所致水肿不同，病机也有差异。济生肾气汤证所治水肿因肾阴亏虚，肾阳不足，而致水湿停聚；若肾阳不足，寒水内停，浸淫四肢，上逆心胸，当属真武汤类，如此，是否真武汤对本例患者更佳。防己茯苓汤所治皮水，系指“外证胕肿，按之没指，不恶风”，“身肿而冷，状如周痹”之证。此乃卫阳不足，水湿郁于肌肤所致。故方中以茯苓为君，配伍桂枝、*芪温补卫阳，组成温阳利水之剂。防己*芪汤主治为风水表虚证，故方中以*芪与防己配伍，固表祛风而行水，症见汗出恶风，身重脉浮。引：《金匮·水气病脉证并治第十四》：“风水脉浮身重，汗出恶风者，防己*芪汤主之，腹痛者加芍药。”《金匮要略》：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”狂浪花姐预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
